Środowiskowy Dom Samopomocy w Mrągowie

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y: …………………………………………………………………………

zamieszkała/y: ………………………………………………………………………………..

urodzona/y: …………………………………………………………………………………..

obywatelstwo: ………………………………………………………………………………..

dane kontaktowe (telefon, mail) …………………………………………………………….

świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że:

1/ posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych;

2) nie byłam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;

3) nie byłam/em karana/y zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o których mowa w art. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych;

4) mój stan zdrowia pozwala na pełnienie przeze mnie  funkcji kierownika Środowiskowego Domu Samopomocy w Mrągowie.

                                                                                               …………………………………

                                                                                                           (data i podpis kandydata)